La sécurité sociale rembourse à partir d’un tarif de base, appelé base de remboursement, sur lequel est appliqué un pourcentage, qui varie suivant les actes pratiqués.

Pour la consultation du généraliste :
– Le tarif de base est de 25 €
– Le pourcentage de remboursement est de 70%
– Le remboursement sera donc de 17,50 € (soit 25 x 0,7) moins 1 € de participation forfaitaire.

Le ticket modérateur est la base de remboursement non remboursée par la sécurité sociale. C’est pour cela qu’il est important de souscrire à une complémentaire santé.

Pour la consultation du généraliste :

– Le tarif de base est de 25 €
– Le pourcentage de remboursement est de 70%
– Le remboursement sera donc de 17,50 € (soit 25 x 0,7) et le ticket modérateur de 7,50 € (soit 25 x 0,3)

– Garanties exprimées en euros : Le cas de figure le plus simple est celui où le montant maximum du remboursement est exprimé en euros. Par exemple, « une garantie à hauteur de 200 € » signifie que la complémentaire santé peut rembourser jusqu’à 200 € en plus de ce que rembourse l’assurance maladie obligatoire. Cette formulation est plus souvent utilisée pour les frais dentaires ou d’optique.

– Garanties en % assurance maladie incluse : Prenons l’exemple d’un traitement avec un tarif de base de 27,50 €. Avec un pourcentage de 150 % assurance maladie incluse, le patient ne pourra pas toucher plus de 1 fois et demi le montant du tarif de base de la sécurité sociale, c’est-à-dire 41,25 € (27,50 x 1,5), en totalisant les deux remboursements (obligatoire et complémentaire).

– Garanties en % assurance maladie exclue : Cela signifie que le pourcentage représente le remboursement maximum réel versé par la complémentaire. Si nous reprenons l’exemple de la radio avec un pourcentage de « 150% assurance maladie exclue », cela signifie que la complémentaire peut rembourser à elle seule jusqu’à 1 fois et demi le montant du tarif de base (27,50 x 1,5) = 41,25 €.

Vous avez tout à fait le droit de souscrire à une surcomplémentaire. En cas de contrats multiples, le contrat intervenant en premier dans le remboursement, juste après l’assurance maladie obligatoire, est dénommé contrat « socle ». Le contrat qui intervient en second est nommé contrat «surcomplémentaire». Pour être responsable, le second contrat doit être nommé « surcomplémentaire » et indiquer le contrat socle, après lequel il intervient.

Grâce à la loi du 14 juillet 2019 relative au droit de résiliation sans frais de contrats de complémentaire santé, vous avez le droit de résilier votre complémentaire, après un an de souscription, à tout moment, sans frais ni pénalité. La majorité des assureurs demandent cependant un préavis de 30 jours avant la date de résiliation.

Les remboursements peuvent intervenir :

– En complément de la Sécurité sociale : Lorsque la Sécurité sociale prend en charge une partie du remboursement, votre complémentaire santé intervient sur le ticket modérateur

– Lorsque les frais ne sont pas pris en charge par la Sécurité sociale : Ces garanties ne sont pas systématiques. Il vous appartient de vérifier si votre complémentaire santé les prend en charge, dans les Conditions Générales et le tableau de garanties.

– En % de la BRSS : Le % de garantie indiqué dans votre tableau de garanties est appliqué sur la BRSS déterminée par la Sécurité sociale pour calculer le montant de votre remboursement.

– Au forfait : Quand une garantie est exprimée en Euros, il s’agit du montant maximum pris en charge ne comprenant pas les remboursements effectués par la Sécurité sociale.

Que la garantie soit exprimée en % de la BRSS ou en forfait, le remboursement sera toujours effectué dans la limite de la dépense réellement engagée.

Exemple : Si votre contrat propose une garantie de 150% de la BRSS dans le cadre d’une visite chez le généraliste, vous serez remboursé au maximum par la Sécurité sociale et votre complémentaire santé 25€ x 150% – 1€ (participation forfaitaire) = 36,50€, dans la limite de la dépense engagée. Vous aurez un reste à charge de 1 €.

– Si votre consultation est facturée 40€ : vous recevrez : 16,50 € de la Sécurité sociale (-1 € de franchise) + 21 euros de votre complémentaire santé. Vous aurez un reste à charge de 3,50 €.

– Si votre consultation est facturée 80 € : vous recevrez : 16,50 € de la Sécurité sociale (-1 € de franchise) + 21 euros de votre complémentaire santé. Vous aurez un reste à charge de 43,50 €.

La convention médicale permet aux médecins d’exercer sous 3 secteurs différents.

Chaque secteur possède sa propre tarification.

Astuce : pour identifier le secteur de votre praticien, vous pouvez consulter l’annuaire santé de la Sécurité sociale sur ameli.fr

– Secteur 1 – Conventionné : Les médecins de secteur 1 appliquent les tarifs fixés par la Sécurité sociale, c’est-à-dire ceux retenus comme BRSS. Aucun dépassement d’honoraires n’est pratiqué, sauf cas exceptionnel.

– Secteur 2 – Conventionné à honoraires libres : Les médecins de secteur 2 peuvent faire varier le prix de leur consultation, mais dans des limites modérées.
Si votre médecin adhère à un dispositif de pratique tarifaire (OPTAM ou OPTAM- Co), il peut avoir recours à des dépassements d’honoraires, mais de manière contrôlée.
En contrepartie de cet engagement de votre médecin, la BRSS utilisée pour calculer vos remboursements est plus élevée.

– Secteur 3 – Non conventionné : Les médecins du secteur 3 pratiquent des honoraires totalement libres.
Pour les frais de soins pratiqués par les médecins de secteur 3, la BRSS utilisée par la Sécurité sociale est nettement inférieure à celle utilisée pour les secteurs conventionnés. Vos remboursements seront donc moins importants.

Exemple : pour une consultation de médecine générale, la BRSS est de :
• 0,61 € en secteur 3
• 25 € pour les secteurs 1 et 2 hors OPTAM/OPTAM-Co
• 23 € pour le secteur 2 adhérent à l’OPTAM/OPTAM-Co

– La sécurité sociale (3 minutes pour comprendre la Sécu (securite-sociale.fr)) est un groupement de dispositifs publics dont l’État prend en charge pour couvrir les personnes indépendantes, les salariés ou encore les personnes libérales pour les risques tels que la maladie, la retraite, les accidents du travail ou encore les aides familiales.

– L’assurance maladie (ameli, le site de l’Assurance Maladie en ligne | ameli.fr | Assuré) est une des branches de la sécurité sociale. Elle sert à prendre une partie des charges de chaque personne, peu importe sa situation ou son salaire, pour les frais d’hospitalisation, les consultations ou les couts des médicaments.

– Mieux soigner grâce à une meilleure coordination des soins. Votre médecin traitant ayant une meilleure connaissance globale de votre état de santé et de vos antécédents, il ou elle pourra assurer un suivi personnalisé et vous orienter dans le système de soins ou vers un autre praticien adapté.

– Moins dépenser en évitant des multiples consultations parfois injustifiées, des analyses ou des examens redondants et en menant des actions de préventions adaptées à chacun. Seul le respect complet du parcours de soins coordonné vous permet d’obtenir le remboursement maximal de ses dépenses de soin.

Hors parcours de soins coordonnés, le taux de remboursement de la sécurité sociale tombe à 30 % de la base de remboursement au lieu de 70 %.

Pour limiter les consultations abusives, vous devez payer une participation forfaitaire de 1 € (plafonné à 50 € par année civile et par personne) si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours. Cette participation forfaitaire s’applique pour les consultations ou les actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.